Atopowe zapalenie skóry u niemowląt i małych dzieci

Spis treści:

1. Czym jest atopowe zapalenie skóry?
   1. Kiedy najczęściej pojawiają się u dzieci pierwsze objawy AZS?
   2. Dlaczego AZS występuje tak często wśród niemowląt?
2. Przyczyny atopowego zapalenia skóry u niemowląt
3. Objawy atopowego zapalenia skóry u niemowląt
4. Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u dzieci i niemowląt
   1. Kryteria według Hanifina i Rajki
   2. Kryteria według Williamsa i wsp.
   3. Kryteria według Amerykańskiej Akademii Dermatologii
5. Jak leczyć atopowe zapalenie skóry u niemowląt?
   1. Zalecenia kliniczne w leczeniu AZS
   2. Jakie są zalecane metody pielęgnacji skóry atopowej u niemowląt?
6. Jak zapobiegać AZS u dzieci i niemowląt?
   1. Profilaktyka pierwotna
   a) Karmienie piersią
   2. Profilaktyka wtórna
   3. Wczesna interwencja żywieniowa: hydrolizaty białkowe
   a) Wybór profili peptydowych ma znaczenie
7. Podsumowanie: diagnoza i postępowanie w przebiegu AZS u niemowląt

Czym jest atopowe zapalenie skóry?

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawracająca choroba zapalna skóry, będąca jedną z najczęstszych dermatoz wieku dziecięcego. Charakteryzuje się występowaniem silnego świądu, suchej skóry oraz specyficznych zmian zapalnych o morfologii wyprysku. Schorzenie to ma złożoną etiopatogenezę obejmującą czynniki genetyczne, immunologiczne czy środowiskowe, w połączeniu z defektem naturalnej bariery ochronnej skóry.

AZS często współistnieje z innymi chorobami o podłożu IgE-zależnym, takimi jak astma czy alergiczny nieżyt nosa. Wskazuje się, że zapalenie atopowe skóry u niemowląt i najmłodszych dzieci najczęściej skorelowane jest z uczuleniem na białka mleka krowiego i jaja kurzego.

Kiedy najczęściej pojawiają się u dzieci pierwsze objawy AZS?

Szacuje się, że pierwsze objawy choroby występują u 45% niemowląt przed 6. miesiącem życia, natomiast u 50-60% dzieci AZS rozwija się przed ukończeniem pierwszego roku życia.

Dlaczego AZS występuje tak często wśród niemowląt?

Skóra właściwa niemowląt wykazuje cechy niedojrzałości. Za jej prawidłową sprężystość odpowiada elastyna, która rozwija się do około 3. roku życia. Funkcja wydzielnicza gruczołów łojowych i potowych pozostaje znacznie ograniczona, co uniemożliwia utworzenie efektywnej bariery ochronnej przed czynnikami zewnętrznymi. Ponadto granica skórno-naskórkowa wykazuje zmniejszoną grubość, a błona podstawna, mimo że w pełni ukształtowana, cechuje się zwiększoną przepuszczalnością. Okazuje się, że jedynie grubość naskórka odpowiada wartościom obserwowanym u osób dorosłych. Te specyficzne właściwości, w kombinacji z defektem ektodermalnym, przyczyniają się do zaostrzenia objawów AZS wśród niemowląt.

Przyczyny atopowego zapalenia skóry u niemowląt

Patogeneza AZS jest wieloczynnikowa i prawdopodobnie wynika z wzajemnego oddziaływania:

• czynników genetycznych,
• czynników immunologicznych,
• alergenów pokarmowych,
• alergenów powietrzno-pochodnych,
• czynników środowiskowych,
• czynników psychogennych,
• infekcji powodujących dysfunkcje bariery ochronnej skóry,
• stanu zapalnego.

Czynniki ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo występowania AZS:

• wywiad rodzinny w kierunku atopowego zapalenia skóry,
• wprowadzenie pokarmów stałych do diety dziecka przed 4. miesiącem życia,
• środowisko miejskie,
• wyższy status społeczno-ekonomiczny,
• wyższy poziom wykształcenia w rodzinie.

Objawy atopowego zapalenia skóry u niemowląt

Najbardziej charakterystyczne objawy AZS u niemowląt, to:

• silny świąd skóry,
• suchość skóry,
• inne zmiany skórne takie, jak złuszczanie naskórka, grudki wysiękowe i obrzękowe oraz zliszajowacenie.

Pierwsze objawy AZS u niemowlaka pojawiają się około 2. miesiąca życia i najczęściej dotyczą policzków w postaci obrzękowych grudek oraz pęcherzyków.

Bieber i współpracownicy w publikacji z 2017 r. w czasopiśmie American Academy of Allergy, Asthma and Immunology przedstawili charakterystykę znanych fenotypów AZS. Zgodnie z ich klasyfikacją, AZS w grupie niemowląt i małych dzieci między 3. miesiącem życia a 2. roku życia, manifestuje się występowaniem grudkowych zmian wysiękowych i obrzękowych, które formują rozległe, sączące ogniska, z tendencją do lichenifikacji. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na policzkach, szyi, owłosionej skórze głowy, tułowiu oraz wyprostnych powierzchniach kończyn.

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u dzieci i niemowląt

Podstawą do postawienia diagnozy atopowego zapalenia skóry u niemowlaka jest analiza obrazu klinicznego skóry chorego dziecka (obejmująca morfologię i umiejscowienie wykwitów wraz z ewentualną progresją) w połączeniu z danymi z wywiadu lekarskiego (uwzględniającego świąd skóry oraz towarzyszące choroby o podłożu alergicznym u dziecka z atopowym zapaleniem skóry i jego rodziny).

Wczesne stadium choroby często sprawia znaczne trudności diagnostyczne, a bardziej charakterystyczne zmiany wypryskowe w określonych lokalizacjach mogą ujawnić się dopiero po upływie kilku tygodni.

Kryteria według Hanifina i Rajki

W praktyce wyprysk atopowy diagnozuje się najczęściej na podstawie tzw. złotych kryteriów rozpoznawczych Hanifina i Rajki z 1980 roku. Zaproponowali oni 4 kryteria główne oraz kilkanaście kryteriów mniejszych. Do rozpoznania AZS wymaga się spełnienia co najmniej 3 z 4 kryteriów głównych:

• nawrotowy, uporczywy świąd skóry,
• przewlekły i nawrotowy przebieg choroby,
• charakterystyczna morfologia i umiejscowienie zmian,
• osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy.

Kryteria według Williamsa i wsp.

Z uwagi na fakt, że choroba ma różny przebieg w zależności od wieku, w 1994 roku Williams i wsp. opracowali kryteria diagnostyczne atopowego zapalenia skóry u dzieci (stanowiące uproszczone kryteria Hanifina i Rajki), znane jako tzw. UK Working Party’s Diagnostic Criteria.

1. Kryterium stałe:

• świąd skóry.

2. Kryteria zmienne (wymagana obecność przynajmniej 3 z poniższych):

• zmiany skórne obejmujące szyję lub doły łokciowe, lub podkolanowe bądź okolice stawów skokowych, a wśród dzieci do 10. roku życia uwzględnia się również zajęcie policzków,
• suchość skóry występująca w ciągu ostatnich 12 miesięcy,
• widoczne zmiany wypryskowe występujące po stronie zgięciowej, a u dzieci poniżej 4. roku życia zmiany zlokalizowane w obrębie policzków i po stronie wyprostnej kończyn,
• wczesny początek choroby, do 2. roku życia (kryterium to nie jest stosowane podczas diagnozy dzieci poniżej 4. roku życia),
• wywiad osobniczy w kierunku występowania astmy i/lub alergicznego nieżytu nosa (wśród dzieci do 4. roku życia obciążenie atopią u bliskich pierwszego stopnia pokrewieństwa).

Kryteria według Amerykańskiej Akademii Dermatologii

Z kolei w 2003 roku Amerykańska Akademia Dermatologii opublikowała wytyczne, które uznawane są za szczególnie wartościowe narzędzie diagnostyczne w codziennej praktyce.

1. Kryteria konieczne:

• świąd skóry,
• zmiany wypryskowe (podostre, ostre, przewlekłe):
  – przewlekły lub nawracający przebieg choroby,
  – typowa morfologia oraz wzorzec charakterystyczny dla danego wieku*.

2. Kryteria istotne (występujące w większości przypadków):

• suchość skóry,
• wczesny wiek występowania zmian skórnych,
• atopia:
  – reaktywność zależna od IgE,
  – dodatni wywiad u chorego lub u jego rodziny.

3. Kryteria dodatkowe (pomagają zasugerować diagnozę AZS):

• nietypowe reakcje naczyniowe (np. biały dermografizm, bladość twarzy),
• rogowacenie mieszkowe, łupież biały, pogłębione bruzdowanie dłoni, rybia łuska dziedziczna,
• akcentacja mieszków włosowych, obszary lichenifikacji,
• zmiany typu świerzbiączki,
• zmiany narządu wzroku (oczne lub okołooczodołowe),
• zmiany w innych okolicach skóry (np. okolica okołoustna).

4. Kryteria wykluczające:

• łojotokowe zapalenie skóry,
• kontaktowe zapalenie skóry (alergiczne oraz z podrażnienia),
• łuszczyca,
• infekcja świerzbowcem ludzkim,
• fotodermatozy,
• rybia łuska,
• schorzenia związane z niedoborami odporności,
• chłoniak skórny T-komórkowy,
• erytrodermia z innych przyczyn.

*Głowa, twarz oraz okolice wyprostne (niemowlęta i dzieci); zajęcie fałdów, oszczędzanie okolicy pach i pachwin (w każdej grupie wiekowej).

Jak leczyć atopowe zapalenie skóry u niemowląt?

Postępowanie przy atopowej skórze u niemowlaka powinno być wielokierunkowe i opierać się na identyfikacji i eliminacji czynników nasilających symptomy oraz indywidualnie dobranej, odpowiedniej pielęgnacji skóry połączonej z systematycznym stosowaniem leków. Najlepszą metodą leczenia zmian atopowych u niemowląt jest eliminacja czynników, które mogą zaostrzać objawy AZS. Jednak z uwagi na częste trudności w ich identyfikacji lub unikaniu, postępowanie najczęściej opiera się na leczeniu objawowym. Celem leczenia skóry atopowej u niemowlaka jest przede wszystkim jak najszybsze opanowanie stanu zapalnego, a także odbudowanie i wzmocnienie bariery ochronnej skóry.

Postępowanie przy atopowych zmianach skórnych u niemowląt uzależnione jest od:

• wieku pacjenta,
• umiejscowienia zmian skórnych,
• nasilenia stanu zapalnego,
• występowania schorzeń towarzyszących, w tym alergii pokarmowej czy alergii kontaktowej.

Zalecenia kliniczne w leczeniu AZS

Podstawowe rekomendacje kliniczne w leczeniu AZS obejmują:

• glikokortykosteroidy (mGKS) stosowane miejscowo – przeciwzapalne leki pierwszego rzutu w terapii AZS; stosowanie należy rozpocząć od najsłabszego preparatu, zachowując środki ostrożności i nie przekraczając maksymalnego czasu stosowania do 4-5 dni u niemowląt; wskazuje się, że właściwe wyniki leczenia zyskuje się poprzez jednoczesne stosowanie mGKS z emolientami,
• emolienty – stanowią podstawę leczenia podtrzymującego; wpływają na powstanie ochronnego filmu na powierzchni skóry u dzieci i niemowląt, wspierają elastyczność skóry i zmniejszenie świądu, zapobiegają utracie wody poprzez natłuszczanie lub nawilżanie skóry, a także ograniczają ryzyko działań niepożądanych po mGKS i pozwalają na ich mniejsze zużycie,
• leki przeciwhistaminowe – rekomendowane szczególnie w przypadku dzieci z zaburzeniami snu bądź w sytuacji występowania innej manifestacji narządowej choroby alergicznej,
• inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo – leki drugiego rzutu w terapii przewlekłej i ostrej AZS u dzieci od 2. roku życia,
• antybiotyki – znajdują zastosowanie w przypadku występowania zainfekowanych, ostrych zmian zapalnych skóry.

Jakie są zalecane metody pielęgnacji skóry atopowej u niemowląt?

Atopowa skóra niemowlaka wymaga odpowiedniej pielęgnacji, również podczas całkowitej remisji choroby. Stosowanie emolientów wzmacnia barierę lipidową cementu naskórkowego, a także wspiera odtworzenie filmu lipidowego. Emolienty w formie maści umożliwiają lepszą penetrację leku, są bardziej stabilne, a także wykazują działanie okluzyjne i zawierają niewielkie ilości konserwantów. Najczęściej emolienty stosuje się kilka razy w ciągu dnia, co uzależnione jest od stanu skóry.

Ważnym elementem codziennej pielęgnacji, która ma na celu odbudowę bariery naskórkowej, jest również kąpiel. Skóra maluszka powinna być oczyszczana delikatnie i ostrożnie, bez mocnego pocierania, z uwzględnieniem zastosowania specjalnej formuły żelu o fizjologicznym pH (ok. 6). Warto również zadbać o krótki czas trwania kąpieli (ok. 5 minut) i stosowanie olejków do kąpieli, aby uniknąć odwodnienia naskórka. Po zakończeniu kąpieli całą skórę należy delikatnie osuszyć przy użyciu miękkiego ręcznika. Zaleca się miejscowe aplikowanie emolientów bezpośrednio po kąpieli i lekkim osuszeniu, gdy skóra jest jeszcze wilgotna.

W przypadku skóry z AZS i ostrym stanem zapalnym u dzieci w wieku od 6 miesięcy, pomocne może okazać się wdrożenie do pielęgnacji „mokrych opatrunków”, które stanowią bawełniane gazy nasączone emolientami i/lub mGKS. Dzięki temu możliwa jest szybsza poprawa kliniczna, a także zwiększenie absorpcji leku przez skórę dziecka. Opatrunki takie dają również efekt chodzący, łagodząc świąd skóry. Metoda ta powinna być jednak stosowana przez doświadczonego dermatologa lub alergologa, z zachowaniem dużej ostrożności.

Jak zapobiegać AZS u dzieci i niemowląt?

Możemy wyodrębnić trzy poziomy prewencji chorób alergicznych w pediatrii:

• profilaktyka pierwotna – obejmuje działania profilaktyczne u dzieci zdrowych, mające na celu zapobieganie rozwojowi alergii,
• profilaktyka wtórna – dotyczy dzieci z rozpoznaną już chorobą alergiczną i wspiera kontrolowanie objawów oraz postęp choroby,
• profilaktyka trzeciorzędowa – skierowana jest do pacjentów z chorobą o charakterze przewlekłym i ma na celu spowolnienie jej progresji oraz minimalizowanie negatywnych skutków zdrowotnych.

Skuteczna profilaktyka alergii pozwala:

• ograniczyć częstotliwość występowania chorób alergicznych,
• złagodzić przebieg choroby i ograniczyć odsetek pacjentów z AZS o ciężkich przebiegu,
• zmniejszyć ryzyko rozwoju dodatkowych symptomów atopii u niemowlaka w przypadku występowania AZS,
• zwiększyć szanse na całkowite ustąpienie objawów,
• poprawić jakość życia dzieci i ich rodzin.

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna AZS powinna obejmować:

• wydłużenie czasu wyłącznego karmienia piersią – najlepiej do 6 miesięcy, jednak nie krócej niż przez 4 miesiące,
• unikanie podawania pokarmów stałych przynajmniej do 4. miesiąca życia, a optymalnie do 6. miesiąca życia (decyzja ta powinna być bardziej podyktowana indywidualnym rozwojem i gotowością każdego niemowlęcia do rozszerzania diety, niż wiekiem),
• zminimalizowanie ekspozycji na dym tytoniowy (w tym również rezygnacja z palenia tytoniu w czasie ciąży),
• ograniczenie ekspozycji na alergeny powietrznopochodne we wczesnym okresie życia (szczególnie roztocza kurzu domowego),
• systematyczne stosowanie emolientów od pierwszych dni życia.

Profilaktyka pierwotna ma zastosowanie u dzieci z grup ryzyka niewykazujących objawów chorobowych, a jej podstawowym celem jest prewencja rozwoju AZS.

Karmienie piersią

Niezależnie od stopnia ryzyka rozwoju alergii, a więc zarówno w populacji ogólnej, jak i w grupach wysokiego ryzyka, rekomenduje się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4-6 miesięcy życia dziecka. Według zaleceń WHO, wszystkie niemowlęta powinny być karmione piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. Karmienie naturalne pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji w odpowiedzi na białka obcogatunkowe. Warto również podkreślić, że mleko kobiece nie tylko w pełni zaspokaja potrzeby żywieniowe niemowlęcia, ale jako pokarm naturalny dostarcza licznych substancji bioaktywnych, w tym o działaniu immunomodulującym.

Karmienie piersią pełni ważną rolę w pierwotnym procesie kolonizacji jelit noworodków. W skład mleka kobiecego wchodzą liczne oligosacharydy (HMO), które stymulują wzrost wybranych bakterii z rodzaju Bifidobacterium. Drobnoustroje te wytwarzają m.in. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz inne substancje, które dodatkowo wywierają wpływ na mikrobiotę jelitową. Ponadto mleko matki jest źródłem szczepów bakterii Lactobacillus, które wraz z Bifidobacterium poprzez zasiedlanie przewodu pokarmowego noworodka, odgrywają kluczową rolę w kształtowaniu jego prawidłowej mikrobioty i funkcji odpornościowych, co z kolei wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju chorób alergicznych. Wskazuje się na związek między zaburzeniami aktywności i składu mikrobioty przewodu pokarmowego a patogenezą chorób alergicznych.

Profilaktyka wtórna

Z kolei w przypadku występowania wczesnych dolegliwości, profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie występowania lub zaostrzenia AZS. W tym przypadku rekomenduje się:

• ograniczenie działania czynników drażniących,
• regularne aplikowanie emolientów, co 4-6 godzin,
• wyeliminowanie alergenów, które wpływają na występowanie symptomów AZS,
• ograniczenie narażenia na dym tytoniowy.

Wczesna interwencja żywieniowa: hydrolizaty białkowe

W sytuacji, gdy karmienie piersią, będące złotym standardem żywienia niemowląt, nie jest możliwe, jedną ze strategii zapobiegania alergii jest wdrożenie wczesnej interwencji żywieniowej, polegającej na podawaniu hydrolizatów białka mleka krowiego.

Wyniki badania GINI (German Infant Nutritional Intervention) z 2021 roku, opierającego się na 20-letniej obserwacji, wskazują na skuteczność stosowania wybranych zhydrolizowanych preparatów do żywienia niemowląt (pHF-W1) w długoterminowej profilaktyce chorób alergicznych, w tym egzemy i astmy. Na szczególną uwagę zasługuje istotne ograniczenie częstotliwości występowania astmy po okresie dojrzewania, między 16. a 20. rokiem życia.

Przegląd literatury z 2018 roku sugeruje, że wczesne wdrożenie określonego preparatu częściowego hydrolizatu białka serwatkowego (pHF-W) może zmniejszyć ryzyko rozwoju AZS u niemowląt z populacji ogólnej, w porównaniu do standardowego preparatu do żywienia niemowląt na bazie mleka krowiego.

Metaanaliza z 2010 roku wykazała, że częściowy hydrolizat białka serwatkowego, w porównaniu ze standardowym preparatem do żywienia niemowląt na bazie mleka krowiego, zmniejsza ryzyko rozwoju wszystkich chorób alergicznych, a w szczególności atopowego zapalenia skóry/egzemy wśród dzieci z grupy wysokiego ryzyka alergii, w niektórych punktach czasowych.

Wybór profili peptydowych ma znaczenie

Warto jednak zwrócić uwagę, że nie wszystkie częściowo hydrolizowane białka są identyczne, co wynika z różnego pochodzenia białka i odmiennych procesów hydrolizy. W badaniu opublikowanym w 2021 roku w czasopiśmie Nutrients, wśród poddanych analizie formuł pHF-W zidentyfikowano niewiele pokrywających się peptydów. Sugeruje to, że preparaty te, choć wszystkie częściowo zhydrolizowane i bazujące na serwatce, różniły się zarówno pod względem składu, jak i pełnionej funkcji.

Proces hydrolizy bezpośrednio wpływa na sekwencję peptydu, co ma kluczowe znaczenie w zdolności peptydów do wywoływania reakcji alergicznej i/lub tolerancji immunologicznej. Hydroliza stanowi zatem kluczowe narzędzie w kontrolowaniu wpływu formuły na zmniejszenie ryzyka alergii. Okazuje się, że dwuetapowy proces polegający na obróbce termicznej oraz specyficznej hydrolizie enzymatycznej wpływa na 1000-krotne zmniejszenie alergenności białka serwatkowego. Wynika to ze zmiany struktury przestrzennej białka, a także przecięcia określonych sekwencji aminokwasów.

W związku z tym nie można zakładać, że wszystkie preparaty pHF-W wpływają na zmniejszenie ryzyka rozwoju alergii. Skuteczność zastosowania pHF-W1 w ograniczaniu ryzyka atopowego zapalenia skóry została sprawdzona w wielu badaniach klinicznych.

Podsumowanie: diagnoza i postępowanie w przebiegu AZS u niemowląt

Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęściej występujących dermatoz u niemowląt i dzieci. Jest to przewlekła choroba skóry, która charakteryzuje się silnym świądem, suchością oraz specyficznymi zmianami skórnymi. Patogeneza wysypki atopowej u niemowląt jest najczęściej złożona i może obejmować m.in. czynniki genetyczne, immunologiczne czy środowiskowe.

Gdy pojawia się podejrzenie, że dziecko cierpi na AZS, rozpoznanie powinno opierać się na analizie obrazu klinicznego skóry w połączeniu z danymi z wywiadu. Atopowe zapalenie skóry jest chorobą, która wymaga wielokierunkowego, indywidualnego podejścia, obejmującego m.in. terapię przeciwzapalną połączoną z odpowiednio dobraną pielęgnacją, która wspiera odbudowę bariery ochronnej poprzez nawilżanie lub natłuszczanie skóry. Warto podkreślić, że atopowa skóra niemowlaka potrzebuje szczególnej pielęgnacji również w okresie remisji choroby.

Kluczową rolę w zapobieganiu AZS u noworodków i niemowląt odgrywa profilaktyka pierwotna, uwzględniająca m.in. karmienie piersią przez pierwsze 4-6 miesięcy życia. W przypadku braku możliwości karmienia naturalnego, można rozważyć zastosowanie wybranych hydrolizatów białka mleka krowiego. Wczesne rozpoznanie atopowego zapalenia u niemowlaka i właściwe postępowanie terapeutyczne nie tylko poprawia jakość życia, ale może również zapobiec powikłaniom związanym z AZS czy rozwojem marszu alergicznego w przyszłości.