Problem niedożywienia u noworodków i niemowląt chorych przewlekle

Spis treści:

1. Organizacja opieki zdrowotnej w Polsce a problemy żywieniowe
2. Problem niedożywienia
3. Przyczyna niedożywienia a wybór interwencji
   a) Niewystarczająca podaż składników pokarmowych
   b) Trudności w efektywnym ssaniu i połykaniu
   c) Stan odżywienia noworodka i niemowlęcia a budowa i funkcja przewodu pokarmowego
4. Podsumowanie

Organizacja opieki zdrowotnej w Polsce 
a problemy żywieniowe

Zgodnie z obowiązującą definicją (1) - pediatryczna opieka długoterminowa polega na zapewnieniu świadczeń lekarskich i pielęgniarskich dzieciom z chorobami nieuleczalnymi, obarczonymi niskim ryzykiem przedwczesnej śmierci, cierpiącym z powodu relatywnie łatwych do opanowania objawów. Szczególną formą opieki długoterminowej jest domowa wentylacja mechaniczna u dzieci z przewlekłą niewydolnością oddechową, często niemowląt z uszkodzeniem układu nerwowego lub wielowadziem, obejmującym m.in. wrodzone wady serca oraz przewodu pokarmowego. Dla odróżnienia, autorzy opisują pediatryczną opiekę paliatywną, którą objęte są dzieci z chorobami nieuleczalnymi i wysokim ryzykiem przedwczesnej śmierci, cierpiące z powodu trudnych do opanowania objawów. Pacjenci w obu grupach mają specyficzne potrzeby i trudności w zakresie odżywiania.

Lekarz sprawujący opiekę nad noworodkiem lub/i niemowlęciem kwalifikowanym do pediatrycznej opieki długoterminowej, hospicjum domowego lub programu domowej wentylacji mechanicznej może napotkać problem systemowy. Do czasu znalezienia odpowiedniego miejsca przekazania pacjenta, rolę placówek sprawujących opiekę nad przewlekle chorymi niemowlakami pełnią oddziały neonatologiczne, intensywnej terapii dziecięcej lub pediatryczne. Wiąże się to z licznymi problemami organizacyjnymi oraz finansowymi dla placówek zmuszonych prowadzić wielotygodniowe lub wielomiesięczne leczenie specjalistyczne wykraczające niekiedy poza dominujący profil oddziału.

Zwykle wraz z wypisem, pacjent kierowany jest do poradni żywieniowej, która realizuje świadczenia w warunkach domowych refundowane przez NFZ. Jednak z racji na swój charakter, do poradni żywienia dojelitowego kwalifikowane są jedynie dzieci z założonym sztucznym dostępem – sondą żołądkową lub gastrostomią. (2) Na każdym etapie lekarz pediatra, neonatolog, anestezjolog lub lekarz rodzinny zaangażowany w opiekę nad niemowlęciem chorym przewlekle - spotyka się 
z problemami wielodyscyplinarnymi, a zagadnienia żywieniowe typowe dla tej grupy pacjentów nierzadko wysuwają się na pierwszy plan. 

Problem niedożywienia

Niezależnie od choroby zasadniczej nieodłączną częścią badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentów populacji pediatrycznej jest ocena stanu odżywienia. Wykrycie nieprawidłowości lub zwiększonego ryzyka ich wystąpienia zobowiązuje lekarza do podjęcia odpowiednich kroków. Zgodnie z definicją Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu - niedożywienie to stan wynikający z braku przyjmowania lub wchłaniania składników odżywczych, prowadzący do modyfikacji składu ciała, pogorszenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający negatywnie na wynik leczenia choroby podstawowej. (3) 

Według ESPGHAN u dzieci poniżej 2. roku życia zahamowanie wzrastania lub ubytek masy ciała trwający ponad miesiąc powinien skłonić lekarza do wdrożenia interwencji żywieniowej, której rodzaj zależeć będzie od przyczyny niedożywienia. (4) Pozostałe kryteria konieczności interwencji żywieniowej obejmują m.in. sytuacje, gdy od ponad 10 dni pacjent nie jest w stanie pokryć 60-80% zapotrzebowania energetycznego z diety zwyczajowej lub gdy całkowity czas karmienia wynosi > 4-6 godz./dobę. 

Przyczyna niedożywienia a wybór interwencji

1. Niedożywienie może mieć źródło w niewystarczającej podaży składników pokarmowych, wtedy gdy pacjent otrzymuje kaloryczność pokarmu zbyt niską do pokrycia jego zapotrzebowania energetycznego.

Lekarz podejmuje decyzję dotyczącej wyboru typu mleka, objętości porcji i częstości karmień na podstawie aktualnych zaleceń, ale przede wszystkim historii choroby pacjenta, jego aktualnych potrzeb oraz dotychczasowej tolerancji karmienia. 

Warto pamiętać, że pacjenci dotknięci powikłaniami wcześniactwa lub wrodzonymi wadami serca mogą mieć wyższe zapotrzebowanie kaloryczne, co może wymagać zastosowania wzmacniaczy pokarmu kobiecego, mieszanek specjalistycznych dla wcześniaków lub wysokoenergetycznych dodatków do pokarmów. (5-6)

Przy analizie przyczyn restrykcji kalorycznej należy brać pod uwagę nieprzestrzeganie zaleceń przez opiekuna, co spowodowane być może nie tyle brakiem chęci, ale osłabioną wydajnością opiekuńczą powiązaną nierzadko z kłopotami finansowymi, logistycznymi oraz psychologicznymi związanymi 
z trudami opieki nad dzieckiem z chorobą przewlekłą. (7) Niekiedy wystarczająca jest przeprowadzona przez lekarza rozmowa wspierająca, ale w wybranych przypadkach wskazane jednak będzie zaproponowanie rodzicom pomocy psychologicznej, co może korzystnie wpłynąć na zdolności adaptacyjne rodziny. (8) Stres związany z chorobą dziecka, brak możliwości nieprzerwanego kontaktu matki z dzieckiem tzw. „skóra do skóry” przyczynić się mogą do problemów z laktacją, co wymaga często porady laktacyjnej i rozważenia zastosowania suplementacji wspierającej naturalną produkcję mleka kobiecego.

2. Kolejną przyczyną niedożywienia mogą być trudności w efektywnym ssaniu i połykaniu, które uniemożliwiają przyjmowanie przez pacjenta odpowiedniej porcji pożywienia.

Tzw. dysfagia ustno-gardłowa, czy też zespół opuszkowy/rzekomoopuszkowy powiązane mogą być 
z poważną dysfunkcją lub uszkodzeniem układu nerwowego w przebiegu szeregu zespołów chorobowych. Rekonwalescenci intensywnej terapii noworodka to najczęściej pacjenci zmagający się z neurologicznymi powikłaniami wcześniactwa tj. leukomalacją okołokomorową lub wodogłowiem pokrwotocznym; konsekwencjami niedotlenienia okołoporodowego i encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej lub towarzyszącymi wrodzonymi wadami ośrodkowego układu nerwowego pod postacią np. przepukliny oponowo-rdzeniowej, czy też wodogłowia. W długofalowej obserwacji ponad 90% pacjentów w tej grupie będzie wymagało interwencji żywieniowej (9), 
a prawidłowy przyrost masy ciała i obwodu głowy może korelować pozytywnie z oceną neurorozwojową u dzieci poddanych w okresie noworodkowym hipotermii leczniczej. (10)

Warto wspomnieć, że u dzieci z uszkodzeniem układu nerwowego dysfagia i towarzyszący jej niekiedy osłabiony odruch kaszlowy może także przyczyną nawracających zakażeń dolnych dróg oddechowych związanych z aspiracją treści pokarmowej. Dodatkowo nieprawidłowa motoryka przewodu pokarmowego, w tym opóźnione opróżnianie żołądkowe, wtórnie upośledza barierę antyrefluksową i czyni przewlekłe schorzenia OUN silnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby refluksowej u dzieci (11), można wtedy pomyśleć o wprowadzeniu dodatków zagęszczających mleko matki lub w przypadku braku możliwości karmienia naturalnego wprowadzenie mieszanki o typie AR.  

U  niemowląt z dysfagią i przynajmniej częściowo wydolnym przewodem pokarmowym można rozważyć założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego/nosowo-jelitowego, szczególnie gdy przewidywany czas żywienia nie przekracza 4-6 tygodni lub niemożliwe jest określenie długości interwencji. (12) W sytuacji gdy przewidywany czas jest dłuższy, należy rozważyć  chirurgiczne lub endoskopowe wyłonienie  przetoki  odżywczej:  gastrostomii (PEG) lub jejunostomii (PEG-PEJ), która znajduje szczególne zastosowanie u pacjentów neurologicznych z refluksem i zaburzeniami motoryki żołądkowo-dwunastniczej. (13)

3. Stan odżywienia noworodka i niemowlęcia zależeć będzie w sposób oczywisty od budowy 
i funkcji przewodu pokarmowego.

Noworodki, które przyszły na świat z wadami wrodzonymi przedniej ściany jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego wymagają zwykle pilnego leczenia chirurgicznego, które w większości przypadków zapewnia odtworzenie ciągłości i warunków anatomicznych przewodu pokarmowego.

Okazuje się, że mimo zaawansowanej opieki okołooperacyjnej, rekonwalescenci znajdują się 
w grupie ryzyka niedożywienia, które, jak wykazano, wpływać może na zdolności poznawcze w wieku przedszkolnym. (14) Noworodki urodzone przedwcześnie narażone są z kolei na wystąpienie martwiczego zapalenia jelit, które w około 50% przypadków może również wymagać leczenia chirurgicznego. (15) Jednym z poważniejszych powikłań jest zespół krótkiego jelita, który z uwagi na ograniczenie powierzchni absorpcyjnej nabłonka jelitowego zwykle wymaga czasowego ograniczenia żywienia enteralnego (16) oraz wdrożenia żywienia pozajelitowego, którego przewlekłe stosowanie łączone jest z zaburzeniami składu ciała. (17) 

Cholestaza to również częste powikłanie  przedłużonego całkowitego żywienia parenteralnego w przebiegu m.in. martwiczego zapalenia jelit lub wieloetapowego leczenia wad wrodzonych przewodu pokarmowego. Wraz z przewlekłymi chorobami wątroby wiąże się ona ze znaczącym wzrostem ryzyka niedożywienia i niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, toteż wymaga zaawansowanego wsparcia żywieniowego obejmującego mieszanki specjalistyczne. (18)

Wśród przyczyn zaburzeń wzrastania w grupie pacjentów chirurgicznych wymienia się stres okołooperacyjny, przedłużony okres głodzenia, nieoptymalny sposób prowadzenia żywienia parenteralnego i opóźniony powrót do całkowitego żywienia enteralnego. (19) Związany 
z rekonwalescencją przedłużony pobyt szpitalny, obejmujący często antybiotykoterapię i kolonizację przewodu pokarmowego patogenną florą bakteryjną sprawia, że pacjenci pediatryczni narażeni są również na zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego tj. wzdęcie brzucha, ulewanie, biegunki lub zaparcia. (19) Co ciekawe, wykazano, że u noworodków poddawanych operacjom jelita częściej występuje IgE - niezależna alergia pokarmowa. (20) 

W okresie pooperacyjnym podkreśla się ogromną wagę wczesnego włączania żywienia enteralnego mlekiem matki lub mlekiem z banku mleka kobiecego. (21) W przypadku braku dostępności pokarmu naturalnego, rozwiązaniem będzie wybór mieszanki wspierającej dojrzewanie nabłonka przewodu pokarmowego i mikroflorę jelitową, a w razie wykładników uszkodzenia enterocytów zastosowanie hydrolizatu białek mleka krowiego. (19) 

Podsumowanie

Powyżej wymienione patomechanizmy prowadzące do niedożywienia nierzadko nakładają się na siebie, wikłając przebieg hospitalizacji i stanowiąc przyczynę licznych konsultacji po wypisie ze szpitala. Pojawienie się cech niedożywienia u dziecka z chorobą przewlekłą może być ważnym objawem sugerującym postęp choroby zasadniczej. Z drugiej strony niedobór składników odżywczych może wpływać na zaostrzenie, czy wręcz akcelerację choroby podstawowej, upośledzać gojenie ran (22), mineralizację kośćca (23). Niedożywieniu często towarzyszą czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego, które stanowią dla pacjenta przykry objaw zwiększający cierpienie spowodowane chorobą zasadniczą. Stąd nawet dzieci przebywające w opiece długoterminowej, posiadające niepewne rokowanie, należy objąć nadzorem żywieniowym. Lekarz sprawujący opiekę nad niemowlęciem z czynnikami ryzyka niedożywienia ma szansę w porę wdrożyć leczenie żywieniowe i wpłynąć długofalowo na jakość życia i rozwój dziecka.