Suplementacja folianami u kobiet w ciąży i niemowląt – zalecenia i stanowisko PTGiP

Spis treści:

1. Znaczenie folianów w ciąży i okresie połogu
   1.1. Foliany w ciąży – znaczenie
   1.2. Foliany w okresie połogu
2. Biochemia folianów i metabolizm
   2.1. Mechanizm działania folianów: synteza DNA, metylacja, homocysteina
   2.2. Aktywne foliany a kwas foliowy
   2.3. UMFA – co to jest i jakie ma znaczenie kliniczne?
   2.4. Kwas pteroilomonoglutaminowy – definicja, role
3. Wskazania i zalecenia dotyczące suplementacji
   3.1. Rekomendacje w okresie ciąży – dawki, formy (kwas foliowy vs. 5-MTHF)
   3.2. Potrzeby organizmu w okresie połogu – jak zmienia się metabolizm folianów?
4. Produkty bogate w foliany
5. Fizjologiczne zapotrzebowanie na foliany po okresie prenatalnym
6. Kwas foliowy i aktywne foliany w preparatach do żywienia niemowląt
7. Czy foliany są kluczowym składnikiem diety niemowlęcia?

Znaczenie folianów w ciąży i okresie połogu

Ze względu na fundamentalną rolę w syntezie DNA oraz innych kluczowych składników komórek, odpowiednia podaż folianów jest niezbędna przez całe życie, a w szczególności w okresach szybkiego wzrostu komórek.

W ciąży zapotrzebowanie na foliany wzrasta. Niski poziom folianów w przypadku kobiet ciężarnych skorelowany jest z podwyższonym ryzykiem niekorzystnych wyników ciąży takich, jak:

• wady cewy nerwowej,
• przedwczesne odklejenie łożyska,
• przedwczesny poród,
• mała masa urodzeniowa noworodka.

Z kolei niedobór folianów w okresie niemowlęcym jest związany ze spowolnionym tempem wzrastania.

Foliany w ciąży – znaczenie

• profilaktyka wad cewy nerwowej (WCN) – odpowiedni poziom folianów w pierwszych tygodniach ciąży jest kluczowy do prawidłowego zamknięcia cewy nerwowej, zapobiegając ciężkim wadom, takim jak rozszczep kręgosłupa czy przepuklina mózgowo-rdzeniowa; badania naukowe wykazały, że właściwe spożycie folianów w okresie przedkoncepcyjnym i we wczesnym okresie ciąży może zredukować ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej nawet o 70%,
• wzrost płodu – jako niezbędne koenzymy w licznych szlakach metabolicznych, foliany biorą udział w syntezie DNA, metabolizmie aminokwasów, a także podziale komórek, dzięki czemu odgrywają kluczową rolę w procesie rozwoju i wzrostu komórek u rozwijającego się płodu,
• rozwój układu nerwowego – foliany pełnią ważną rolę w prawidłowym kształtowaniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) płodu, wpływając na szybko dzielące się komórki nerwowe w rozwijającym się mózgu,
• prewencja anemii u matki – odpowiednia podaż zapobiega rozwojowi niedokrwistości megaloblastycznej wśród kobiet ciężarnych, która jest szczególnie niebezpieczna w przebiegu ciąży,
• zmniejszenie ryzyka innych wad u dziecka, w tym wad serca i układu moczowego, rozszczepu wargi i podniebienia czy zespołu Downa.

Foliany w okresie połogu

Odpowiednia podaż folianów w okresie połogu pozwala zapobiec przed wyczerpaniem rezerw i rozwojem niedoboru folianów po porodzie. Optymalne wysycenie organizmu kobiety wspomaga produkcję pokarmu bogatego w foliany, które są krytyczne dla utrzymania odpowiedniego tempa wzrostu noworodka i jego dalszego rozwoju.

Biochemia folianów i metabolizm

Foliany to ogólne określenie grupy związków, do których należy naturalnie występująca w żywności witamina B9 oraz jej syntetyczna forma – kwas foliowy (kwas pteroilomonoglutaminowy).

Cykl kwasu foliowego warunkuje przebieg kluczowych procesów, takich jak metabolizm kwasów nukleinowych i aminokwasów, a także proliferacja i różnicowanie komórek. Z tego względu zachowanie homeostazy w obrębie przemian folianów stanowi fundament fizjologicznego rozwoju płodu.

Absorpcja naturalnie występujących folianów zachodzi przede wszystkim w proksymalnym odcinku jelita cienkiego (dwunastnicy i jelicie czczym). Wskutek kaskady przemian biochemicznych powstaje główna, aktywna metabolicznie postać kwasu foliowego, czyli 5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF), który może być bezpośrednio zaangażowany w wewnątrzkomórkowe szlaki biologiczne.

Mechanizm działania folianów: synteza DNA, metylacja, homocysteina

Przebieg szlaku metabolicznego folianów jest niezbędny do utrzymania procesów, takich jak:

• przemiany homocysteiny – podwyższony poziom homocysteiny stanowi czynnik ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz schorzeń neurodegeneracyjnych i psychiatrycznych,
• biosynteza puryn i pirymidyn, warunkująca prawidłową syntezę kwasów nukleinowych (DNA i RNA),
• metylacja DNA, RNA oraz białek histonowych, determinująca odpowiednią ekspresję genów, stabilność genomu oraz prawidłowe różnicowanie komórek.

Następstwem właściwych przemian folianów jest metylacja DNA i białek. Proces ten napędzany jest przez remetylację homocysteiny do metioniny, która ulega dalszej konwersji do S-adenozylometioniny (SAM) – podstawowego donora grup metylowych. Odpowiedni

wzorzec metylacji kwasów nukleinowych i struktur białkowych stanowi warunek prawidłowego kształtowania zarodka i płodu.

Aktywne foliany a kwas foliowy

Podstawowa różnica wynika z biodostępności i konieczności biotransformacji. Kwas foliowy jest formą syntetyczną, utlenioną i nieaktywną biologicznie, która wymaga wieloetapowego procesu przemian z udziałem enzymu reduktazy dihydrofolianowej (DHFR), którego wydajność u ludzi jest niska i łatwo ulega wysyceniu.

Z kolei sól wapniowa 5-MTHF jest aktywną formą folianów, tożsamą z naturalnie występującą w organizmie. Wyróżnia ją wyższa biodostępność i większe tempo wysycenia organizmu. Nie wymaga aktywacji przez DHFR ani enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), dzięki czemu omija tzw. pułapkę folianową. Jest również skuteczna niezależnie od polimorfizmów genu MTHFR, a także zmniejsza ryzyko skorelowane z nagromadzeniem niezmetabolizowanego kwasu foliowego (UMFA).

W przeciwieństwie do 5-MTHF, który stanowi dominującą formę folianów w pożywieniu (w tym w mleku kobiecym), kwas foliowy jest utlenioną postacią niewystępującą w naturze.

Tabela 1. Aktywne foliany a kwas foliowy – jaka jest różnica?

UMFA – co to jest i jakie ma znaczenie kliniczne?

UMFA (z ang. Unmetabolized Folic Acid) to niezmetabolizowany kwas foliowy, który pojawia się w krwioobiegu, gdy podaż kwasu foliowego przekracza zdolności metaboliczne organizmu, a w szczególności wydajność enzymu DHFR.

Obecność i kumulacja niezmetabolizowanego kwasu foliowego wywiera efekt hamujący na reduktazę dihydrofolianową, co blokuje redukcję kwasu foliowego do dihydrofolianu i uniemożliwia jego dalsze przemiany. Co istotne, UMFA jest również silnym inhibitorem kluczowego enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej. Spadek jej aktywności zaburza cały cykl folianowy, prowadząc do hiperhomocysteinemii, upośledzenia syntezy puryn i pirymidyn oraz deregulacji procesów metylacji.

Kwas pteroilomonoglutaminowy – definicja, role

Kwas pteroilomonoglutaminowy (powszechnie określany jako kwas foliowy, z ang. Folic Acid – FA) to utleniona, rozpuszczalna w wodzie, syntetyczna forma witaminy B9. W przeciwieństwie do naturalnie występujących folianów, forma ta nie jest spotykana w przyrodzie. W organizmie pełni rolę prekursora, który dopiero po redukcji do tetrahydrofolianu może wejść w szlaki metaboliczne.

Ze względu na swoją wysoką stabilność, biodostępność oraz niskie koszty produkcji, jest to główna postać witaminy B9 wykorzystywana powszechnie w suplementach diety oraz fortyfikowanej żywności.

Wskazania i zalecenia dotyczące suplementacji

Zależnie od wyjściowej stratyfikacji ryzyka wystąpienia wad płodu, w suplementacji folianami kobiet w ciąży i w czasie laktacji, a także przed planowanym poczęciem, dopuszcza się stosowanie syntetycznego kwasu foliowego, aktywnej postaci 5-MTHF bądź preparatów łączonych. Należy jednocześnie podkreślić, że w stanach niedoborowych, celem prawidłowego funkcjonowania cyklu przemian folianów, rekomenduje się równoległą suplementację choliny, a także witamin B6 i B12.

Głównym wskazaniem do suplementacji w okresie przedkoncepcyjnym i wczesnej ciąży jest profilaktyka wad cewy nerwowej, do której zamknięcia dochodzi w pierwszych 28 dniach po zapłodnieniu. Odpowiednia podaż folianów wspiera również dalszy rozwój i wzrastanie płodu, zmniejsza ryzyko hiperhomocysteinemii i związanych z nią powikłań położniczych (np. małej masy urodzeniowej noworodka), a także obniża ryzyko wystąpienia u potomstwa m.in. autyzmu czy zespołu Downa.

Rekomendacje w okresie ciąży – dawki, formy (kwas foliowy vs. 5-MTHF)

Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) w zakresie suplementacji folianów w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu, z 2024 roku, dawkowanie oraz forma folianów zależą od stopnia ryzyka wystąpienia wad płodu.

1. Grupa niskiego ryzyka (zdrowe kobiety, wywiad nieobciążony): – w okresie przedkoncepcyjnym zaleca się 400 µg kwasu foliowego lub 400 µg 5-MTHF i 400 µg kwasu foliowego dziennie, – w pierwszym trymestrze ciąży zaleca się 400-800 µg 5-MTHF dziennie lub podaż łączoną (kwas foliowy i aktywny folian), – w II i III trymestrze ciąży rekomendowana dzienna dawka to 600-800 µg 5-MTHF lub forma łączona.
2. Grupa pośredniego ryzyka (wywiad obciążony, m.in. cukrzyca przedciążowa, otyłość, choroby układu pokarmowego, stosowanie leków przeciwpadaczkowych, używki): – w okresie przedkoncepcyjnym zaleca się suplementację 400 µg kwasu foliowego lub 400 µg 5-MTHF i 400 µg kwasu foliowego dziennie, – w czasie ciąży i laktacji zaleca się dawkę 800 µg na dobę, preferencyjnie w formie 5-MTHF lub preparatów łączonych, – wyjątkiem są pacjentki z otyłością (BMI >30 kg/m²), u których po stwierdzeniu niskiego stężenia folianów (<28 nmol/l) rekomenduje się 5 mg folianów na dobę (wraz z mio-inozytolem), maksymalnie do 12. tygodnia ciąży.
3. Grupa wysokiego ryzyka (wady cewy nerwowej w wywiadzie): – przed planowanym poczęciem wymagana jest suplementacja 5 mg kwasu foliowego na dobę, – w okresie ciąży i laktacji dawkowanie zmienia się na 800 µg 5-MTHF dziennie lub w dawkach łączonych.

Potrzeby organizmu w okresie połogu – jak zmienia się metabolizm folianów?

W okresie połogu i karmienia piersią zapotrzebowanie organizmu na foliany pozostaje wysokie. Ich zawartość w mleku kobiecym jest ściśle regulowana, bez wpływu na poziom folianów u matki (wyjątek stanowi ich kliniczny niedobór).

Stężenie folianów w krwiobiegu matki spada w trakcie laktacji, natomiast wzrasta w krwiobiegu niemowlęcia. W efekcie, wydzielanie folianów do mleka może prowadzić do znacznego spadku ich stężenia u kobiety karmiącej. W związku z tym, głównym celem suplementacji folianów w trakcie laktacji jest zaspokojenie zwiększonego zapotrzebowania organizmu matki, ze względu na dostarczanie folianów wraz z mlekiem, a także zapobieganie niedoborowi.

Produkty bogate w foliany

Najlepszym źródłem naturalnych folianów w diecie są ciemnozielone warzywa liściaste, zwłaszcza w surowej postaci (np. szpinak, brokuły, sałata) oraz nasiona roślin strączkowych.

Foliany występują również w produktach pochodzenia zwierzęcego, takich jak:

• jaja,
• wątroba,
• sery dojrzewające.

Oprócz folianów naturalnie występujących w pożywieniu, źródłem tej witaminy może być również żywność fortyfikowana. Syntetyczny kwas foliowy jest w wielu krajach powszechnie dodawany m.in. do białej mąki pszennej czy produktów zbożowych. W ujęciu globalnym najpowszechniejszą strategią profilaktyki pozostaje obligatoryjna fortyfikacja mąki, którą zaimplementowano w ponad 80 krajach.

Fizjologiczne zapotrzebowanie na foliany po okresie prenatalnym

Zapotrzebowanie na foliany po zakończeniu okresu prenatalnego zmienia się w zależności od aktualnego etapu rozwoju dziecka oraz stanu fizjologicznego matki.

W okresie połogu i laktacji organizm kobiety wciąż wymaga zwiększonej podaży tego składnika. Kontynuacja suplementacji w tym czasie jest szczególnie ważna dla wsparcia prawidłowego funkcjonowania organizmu matki, a także dostarczania folianów do pokarmu naturalnego, co warunkuje prawidłowy rozwój niemowlęcia.W przypadku niemowląt do 6 miesięcy, zapotrzebowanie szacuje się na 65 µg folianów dziennie. Mleko zdrowej matki jest w stanie pokryć te potrzeby. W przypadku braku możliwości karmienia piersią, preparaty do żywienia niemowląt są odpowiednio fortyfikowane kwasem foliowym, w stężeniach odpowiadających naturalnie występującym folianom w mleku kobiecym. Dla niemowląt w wieku 7-12 miesięcy zalecane dzienne spożycie folianów rośnie do 80 µg. Na tym etapie foliany powinny być również dostarczane w ramach rozszerzania diety (np. poprzez puree z gotowanych warzyw, owsiankę z mlekiem, a później pieczywo).

Kwas foliowy i aktywne foliany w preparatach do żywienia niemowląt

W preparatach do żywienia niemowląt stosowane są obecnie dwie formy folianów – syntetyczny kwas foliowy oraz aktywne foliany.

1. Syntetyczny kwas foliowy – tradycyjna postać witaminy B9. Większość folianów obecnych w preparatach do żywienia niemowląt, które stanowią wyłączne źródło pożywienia dla niemowląt karmionych sztucznie, występuje właśnie w formie dodanego kwasu foliowego.
2. Aktywne foliany (L-metylofolian wapnia/L-5-MTHF-Ca) – w 2018 roku złożono wniosek o rozszerzenie dopuszczenia L-5-MTHF-Ca do stosowania w żywności dla niemowląt. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) wydał pozytywną opinię, w której potwierdził, że L-metylofolian wapnia stanowi źródło folianów, które są biodostępne i bezpieczne w proponowanych zastosowaniach dla niemowląt i małych dzieci. W związku z tym, na mocy rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2021/571, L-metylofolian wapnia został oficjalnie wpisany na listę substancji dozwolonych do dodawania jako źródło folianów w preparatach do początkowego i dalszego żywienia niemowląt, żywności dla dzieci oraz w przetworzonych produktach zbożowych.

Czy foliany są kluczowym składnikiem diety niemowlęcia?

Foliany pełnią kluczową rolę w prawidłowym rozwoju płodu oraz intensywnie rozwijającego się organizmu niemowlęcia. Dlaczego foliany odgrywają tak fundamentalną rolę na tym etapie życia?

• podziały komórkowe i intensywny wzrost tkanek – foliany są niezbędne do syntezy puryn i pirymidyn, co bezpośrednio warunkuje produkcję kwasów nukleinowych (DNA i RNA) we wszystkich rosnących komórkach,
• rozwój układu nerwowego – aktywna forma folianów (L-5-MTHF) dostarcza grup jednowęglowych niezbędnych do syntezy mieliny, neuroprzekaźników oraz fosfolipidów błonowych, które stanowią niezbędne elementy do prawidłowego dojrzewania i funkcjonowania mózgu oraz całego układu nerwowego,
• produkcja czerwonych krwinek – w okresie niemowlęcym foliany są niezbędne do szybkiej produkcji czerwonych krwinek; ich rola jest szczególnie ważna zwłaszcza w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie, które mają bardzo ograniczone zapasy tego składnika, a ich intensywny wzrost może zwiększać zapotrzebowanie, co czyni je szczególnie podatnymi na ryzyko rozwoju niedoboru folianów.