Żywienie enteralne wcześniaków – od sondy do karmienia piersią

Spis treści:

1. Wskazania do żywienia enteralnego u wcześniaków
2. Na czym polega żywienie enteralne u wcześniaków?
   2.1. Metody podawania pokarmu w żywieniu enteralnym wcześniaków
   2.2. Rodzaje pokarmu stosowanego w żywieniu enteralnym wcześniaków
   2.2.1. Mleko matki
   2.2.2. Pasteryzowane mleko kobiece z banku mleka
   2.2.2.1. Wzmacniacze mleka kobiecego (HMF)
   2.2.3. Mieszanki dla wcześniaków
   2.3. Wprowadzanie pokarmu w żywieniu enteralnym wcześniaków
3. Kryteria gotowości wcześniaka do karmienia aktywnego
   3.1. Narzędzia i skale do oceny gotowości
4. Jak przebiega przejście z karmienia przez sondę na karmienie piersią?
   4.1. Etapy przechodzenia na karmienie doustne
   4.2. Wsparcie laktacyjne i kontakt skóra do skóry
5. Postępowanie żywieniowe po wypisie
   5.1. Monitorowanie żywienia wcześniaków po wypisie

Wskazania do żywienia enteralnego u wcześniaków

Zapewnienie optymalnego stanu odżywienia wcześniaka wymaga zindywidualizowanego podejścia, łączącego różne metody podaży składników pokarmowych. Złotym standardem i pokarmem pierwszego wyboru jest mleko matki, a w przypadku braku dostępu – pasteryzowany pokarm kobiecy z banku mleka.

Schemat żywienia wcześniaków w początkowym etapie zakłada konieczność niemal całkowitego pokrycia zapotrzebowania drogą żywienia pozajelitowego (parenteralnego). Niemniej jednak, ze względu na niekorzystny wpływ braku żywienia dojelitowego na funkcjonowanie przewodu pokarmowego oraz możliwość wystąpienia ciężkich powikłań związanych z przedłużonym dostępem dożylnym, rekomenduje się możliwie najszybsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego (enteralnego).

ESPGHAN zaleca dążenie do jak najszybszego podania pokarmu drogą dojelitową, w formie minimalnego żywienia dojelitowego (MEF, z ang. minimal enteral feeding), które polega na dostarczaniu niewielkich objętości mleka. Postępowanie to ma na celu wczesną adaptację przewodu pokarmowego oraz zapobieganie groźnym dla życia powikłaniom.

Na czym polega żywienie enteralne u wcześniaków?

Enteralne żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie polega na podaży pożywienia drogą przewodu pokarmowego, za pomocą np. zgłębnika, co jest niezbędne u dzieci z bardzo małą masą urodzeniową (poniżej 1500 g), ze względu na fizjologiczny brak koordynacji odruchów ssania i połykania.

Metody podawania pokarmu w żywieniu enteralnym wcześniaków

W praktyce klinicznej w dojelitowym żywieniu wykorzystuje się zgłębniki nosowo-żołądkowe oraz ustno-żołądkowe, przy czym ESPGHAN nie wskazuje jednoznacznie preferowanego rodzaju sondy, dopuszczając stosowanie obu tych dostępów. Podaż pokarmu może być realizowana w systemie ciągłym lub w formie karmienia przerywanego (bolusowego), z częstotliwością co 2-3 godziny.

Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN, żywienie bolusem jest metodą nieznacznie preferowaną, chociaż sformułowanie ostatecznych rekomendacji wymaga jeszcze dalszych badań.

Rodzaje pokarmu stosowanego w żywieniu enteralnym wcześniaków

Wybór odpowiedniego pokarmu w dojelitowym żywieniu dzieci urodzonych przedwcześnie ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego przebiegu leczenia żywieniowego, optymalnego rozwoju, a także profilu chorób w przyszłości.

Mleko matki

Mleko matki jest złotym standardem w żywieniu noworodków donoszonych, jak i urodzonych przedwcześnie, które pozostaje pokarmem pierwszego wyboru. Wszystkie dostępne zalecenia europejskie, jak również stanowiska czołowych organizacji amerykańskich (w tym Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), National Association of Neonatal Nurses oraz najnowsze rekomendacje Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses z 2021 r.) jednoznacznie wskazują mleko kobiece jako naukowo najlepszy rodzaj pożywienia dla wcześniaków.

Udokumentowane korzyści zdrowotne obejmują m.in.:

• zmniejszenie ryzyka martwiczego zapalenia jelit (NEC) i posocznicy,
• niższy odsetek występowania retinopatii wcześniaków,
• lepszą tolerancję karmienia,
• rzadszą konieczność hospitalizacji dziecka w 1. roku życia po wypisie z oddziału intensywnej terapii noworodka,
• lepsze wyniki neurorozwojowe.

Pokarm matki jest substancją biologicznie czynną, która, oprócz cennych składników odżywczych, zawiera również żywe komórki i czynniki immunologiczne.

Pasteryzowane mleko kobiece z banku mleka

Mleko bankowane jest pokarmem drugiego wyboru, stosowanym w przypadku braku dostępności mleka matki. W porównaniu z preparatami do żywienia niemowląt przeznaczonymi dla wcześniaków, pokarm z banku mleka ogranicza ryzyko wystąpienia NEC. Mimo to, karmienie mlekiem matki przynosi więcej korzyści, ze względu na to, że jest bardziej bioaktywne, a także zawiera w swoim składzie więcej oligosacharydów mleka kobiecego (HMO), wspierających układ immunologiczny dziecka.

Wzmacniacze mleka kobiecego (HMF)

Ze względu na specyficzne potrzeby żywieniowe wcześniaków, odpowiednia podaż niektórych składników odżywczych wyłącznie z pokarmem kobiecym może być niewystarczająca, aby zaspokoić potrzeby związane z szybkim wzrostem i mineralizacją kości. Niedobory te dotykają szczególnie niemowląt o bardzo małej masie urodzeniowej (<1500 g), które wykazują największe zapotrzebowanie na białko i mikroskładniki.

Rekomenduje się uzupełnianie pokarmu matki lub mleka kobiecego z banku mleka wzmacniaczami mleka kobiecego (HMF, z ang. human milk fortifier) dla wszystkich wcześniaków o masie urodzeniowej <1800 g. Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, dodatek preparatów wzbogacających zaleca się po osiągnięciu objętości pokarmu rzędu 40 ml/kg m.c./dobę.

Stosowanie wzmacniaczy i zwiększenie w ten sposób podaży energii, białka, witamin oraz soli mineralnych, wspiera poprawę parametrów antropometrycznych (przyrost masy ciała, długości i obwodu głowy), a także wpływa korzystnie na wyniki rozwoju psychoruchowego.

Mieszanki dla wcześniaków

Mieszanki dla wcześniaków przeznaczone są dla niemowląt urodzonych przedwcześnie, które nie
mogą być karmione mlekiem matki ani pokarmem kobiecym z banku mleka. Skład tych preparatów został celowo zoptymalizowany pod kątem specyficznych potrzeb wcześniaków – opiera się głównie na białku serwatkowym, polimerach glukozy, trójglicerydach średniołańcuchowych (MCT), wapniu i fosforze. Ponadto są one w różnym stopniu fortyfikowane składnikami mineralnymi, witaminami i pierwiastkami śladowymi. Nadrzędnym celem takiej modyfikacji jest zapewnienie tempa przyrostu masy ciała zbliżonego do fizjologicznego wzrastania wewnątrzmacicznego.

Warto również wspomnieć, że w składzie pierwszych innowacyjnych formuł dla wcześniaków można już znaleźć oligosacharydy mleka kobiecego o strukturze identycznej z tymi występującymi w mleku matki (2’-FL i LNnT). Ich dodatek ma na celu dodatkowe wsparcie niedojrzałego przewodu pokarmowego, w tym kształtowanie korzystnej mikrobioty oraz wzmacnianie układu immunologicznego.

Wprowadzanie pokarmu w żywieniu enteralnym wcześniaków

Wdrażanie dojelitowego żywienia u noworodków urodzonych przedwcześnie to proces wieloetapowy, w którym pokarmem pierwszego wyboru pozostaje siara oraz mleko matki.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESPGHAN, karmienie należy inicjować jak najwcześniej (można rozpocząć już w 1. dobie życia) w postaci minimalnego żywienia dojelitowego (MEF) o nieznacznej wartości odżywczej, w ilości 12-24 ml/kg m.c./dobę, bez zwiększania objętości karmienia przez 3-7 dni. Następnie ilość pokarmu powinna być sukcesywnie zwiększana o 18-30 ml/kg m.c./dobę, w zależności od tolerancji pacjenta, aż do osiągnięcia pełnego żywienia enteralnego, które zazwyczaj wynosi 120-150 ml/kg m.c./dobę.   Wskazuje się, że szybsza progresja podaży pokarmu (rzędu 30 ml/kg m.c./dobę) po 4 dniach życia jest bezpieczna i nie zwiększa ryzyka rozwoju martwiczego zapalenia jelit (NEC, z ang. necrotising enterocolitis) ani ogólnej śmiertelności w porównaniu z bardziej zachowawczym postępowaniem (15-20 ml/kg m.c./dobę). Co więcej, szybsze rozszerzanie karmienia enteralnego przynosi wymierne korzyści kliniczne – wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka infekcji oraz skróceniem czasu hospitalizacji noworodka.

Kryteria gotowości wcześniaka do karmienia aktywnego

Według rekomendacji ESPGHAN, rozpoczęcie karmienia doustnego powinno być ściśle uzależnione od stanu klinicznego noworodka przedwcześnie urodzonego i wdrażane od 32. tygodnia wieku postkoncepcyjnego.

Skuteczne pobieranie pokarmu drogą doustną wymaga koordynacji odruchów ssania, połykania, oddychania oraz odpowiedniej motoryki przełyku. Należy jednak pamiętać, że na skuteczność tego procesu wpływają również czynniki zewnętrzne, takie jak dostępność mleka dla wcześniaka, specyfika środowiska oddziału intensywnej terapii noworodka czy technika karmienia stosowana przez opiekunów.

Najważniejsze kryteria gotowości obejmują:

• Dojrzałość i koordynację – podstawowym warunkiem do karmienia aktywnego jest zdolność noworodka do bezpiecznego zintegrowania i koordynacji ssania, połykania oraz oddychania. Odruchy szukania, ssania i połykania stają się dobrze ukształtowane między 28. a 30. tygodniem, jednak są one początkowo powolne i niedoskonałe. Dopiero w 34. tygodniu dochodzi do mielinizacji w rdzeniu przedłużonym, co pozwala na koordynację ssania, połykania i oddychania. Zdolność do integracji tych funkcji stanowi kluczowy dowód dojrzałości neurorozwojowej noworodka.
• Stabilność funkcji fizjologicznych – wcześniak musi utrzymywać stabilną czynność serca, miarowy oddech oraz odpowiednią saturację krwi, a także prawidłowe trawienie czy wydalanie.
• Napięcie mięśniowe – kontrola motoryczna w obrębie jamy ustnej jest zależna od ogólnego napięcia mięśniowego i kontroli całego ciała.
• Odruch szukania – ważny sygnał głodu i gotowości neurorozwojowej niemowlęcia, umożliwiający przygotowanie się do spożycia pokarmu. Pojawia się między 28. a 30. tygodniem, a bardziej intensywny i długotrwały wykształca się do 36. tygodnia. Prawidłowa reakcja obejmuje otwieranie ust i obniżanie języka po dotknięciu warg dziecka.
• Ssanie nieodżywcze (NNS, z ang. non-nutritive sucking) – jeden z wyznaczników gotowości wcześniaka, który pozwala na uspokojenie lub wybudzenie niemowlęcia. Pomimo różnic względem ssania odżywczego, obserwacja NNS może wskazywać na zdolność wcześniaka do radzenia sobie z karmieniem drogą doustną. Wykształcenie ssania nieodżywczego przed wdrożeniem żywienia drogą doustną może skrócić czas potrzebny do osiągnięcia pełnego karmienia doustnego i długość pobytu w szpitalu.

Narzędzia i skale do oceny gotowości

Złożoność i wielowymiarowość czynników wpływających na gotowość niemowlęcia do rozpoczęcia karmienia piersią lub butelką doprowadziły do powstania specjalistycznych narzędzi i skal umożliwiających właściwą ocenę. Należą do nich m.in.:

• Early Feeding Skills (EFS) Assessment – ocena wczesnych umiejętności żywieniowych służy do określenia gotowości niemowlęcia do przyjmowania pokarmów i powrotu do karmienia, a także oceny umiejętności żywieniowych, takich jak koordynacja połykania z oddychaniem, zdolność do utrzymania uwagi podczas karmienia czy równowagi fizjologicznej.
• Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale (POFRAS) – 18-punktowe narzędzie oceniające m.in. skorygowany wiek ciążowy, stan behawioralny, ogólną postawę i napięcie mięśniowe, odruch wymiotny, ruchy żuchwy czy zdolność noworodka do utrzymania stanu czuwania.
• Feeding Readiness and Progression in Preterms Scale (FRAPPS) – 10-punktowa skala pozwalająca ocenić gotowość do zainicjowania karmienia doustnego na podstawie m.in. wieku postkoncepcyjnego, zabarwienia skóry, sygnałów głodu czy napięcia mięśniowego.
• Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) – narzędzie skupiające się na pomiarze wzorców zachowań niemowląt związanych ze ssaniem odżywczym.

Jak przebiega przejście z karmienia przez sondę na karmienie piersią?

Przejście na karmienie doustne to proces wieloetapowy, wymagający zindywidualizowanego podejścia, opierającego się na ciągłej ocenie kompetencji noworodka. Rozpoczyna się jeszcze na etapie całkowitego żywienia przez zgłębnik, m.in. poprzez wczesną podaż siary. Wraz ze stabilizacją stanu klinicznego pacjenta, personel medyczny powinien stale monitorować sygnały gotowości do żywienia aktywnego, takie jak odruch szukania czy ssanie nieodżywcze.

Etapy przechodzenia na karmienie doustne

Rozwój umiejętności żywieniowych u wcześniaków nie ma charakteru liniowego – ich kompetencje mogą się znacznie różnić zarówno pomiędzy poszczególnymi sesjami karmienia, jak i w trakcie pojedynczego przystawienia dziecka do piersi.

Warto zadbać o edukację matek, podkreślając, że ekspresja umiejętności motorycznych w początkowej fazie jest bardzo zróżnicowana. Niektóre noworodki adaptują się i poprawiają swoje umiejętności w miarę postępu karmienia, inne prezentują stałą, stabilną ekspresję umiejętności, a część z nich wykazuje pogorszenie koordynacji w miarę kontynuowania karmienia. Z tego względu kluczowe jest częste i łagodne przystawianie dziecka do piersi, celem stopniowego nabywania zdolności do samodzielnego pobierania pokarmu.

Wsparcie laktacyjne i kontakt skóra do skóry

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, nadrzędnym celem żywieniowym pozostaje karmienie mlekiem matki zawsze, kiedy jest to możliwe. Osiągnięcie tego celu wymaga jednak rozwoju profesjonalnego wsparcia laktacyjnego oraz opracowania dedykowanych wytycznych dla kobiet karmiących piersią.

Skuteczne przejście na wyłączne karmienie naturalne jest również uzależnione od budowania bliskości z dzieckiem. Wczesny i regularny kontakt „skóra do skóry”, wsparty codzienną zachętą ze strony personelu, stanowi ważne narzędzie stymulujące laktację, co ma szczególne znaczenie u matek noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Ponadto praktykowanie kontaktu „skóra do skóry” przed rozpoczęciem karmienia, jak i w trakcie, może wpływać korzystnie na skuteczność żywienia. Jednocześnie interwencja ta może wspierać budowanie pewności rodziców w opiece nad wcześniakiem.

Postępowanie żywieniowe po wypisie

Pierwszym krokiem w opracowaniu planu diety wcześniaków po wypisie z oddziału noworodkowego powinna być ocena potrzeb żywieniowych dziecka. Mleko matki jako złoty standard w żywieniu niemowląt stanowi preferowany sposób karmienia wcześniaków, w przypadku braku konieczności specjalnego wzbogacania. W zależności od indywidualnego stanu klinicznego oraz ewentualnych zaburzeń korelujących ze wzrastaniem w okresie poprzedzającym wypis (np. z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej), pokarm matki może wymagać uzupełnienia wzmacniaczem mleka kobiecego.

W przypadku braku możliwości karmienia piersią, konieczne może być wdrożenie mieszanki powypisowej lub mieszanki standardowej dla niemowląt. Preparaty te charakteryzują się zwiększoną zawartością białka, wapnia i innych cennych składników odżywczych, dostosowanych do zmieniających się potrzeb żywieniowych wcześniaków. W szczególnych sytuacjach, kiedy występują problemy z prawidłowym wzrastaniem, konieczne może być zastosowanie diety wysokoenergetycznej lub dodatkowych preparatów. Należy jednak pamiętać, że aktualne wytyczne nie rekomendują przedłużonego stosowania mieszanek dla wcześniaków.

Monitorowanie żywienia wcześniaków po wypisie

Bezpieczeństwo pacjenta po wypisie wymaga zarówno edukacji rodziców, jak i regularnego monitorowania wzrastania.

• Kontrola wzrastania – zaleca się regularne wizyty kontrolne u pediatry lub neonatologa (początkowo co 2-4 tygodnie). Pomiary masy, długości ciała oraz obwodu głowy należy odnosić do odpowiednich siatek centylowych.
• Kryteria zakończenia wzmacniania żywienia – wskazaniem do powrotu do standardowego żywienia jest osiągnięcie przez pacjenta masy i długości ciała > 10 centyla oraz utrzymanie intensywnego wzrastania przez kilka tygodni. Warto jednak podkreślić, że każda decyzja wymaga indywidualizacji.
• Edukacja rodziców – równolegle z działaniami medycznymi należy uświadamiać rodzicom znaczenie obserwacji objawów niepokojących, w tym oznak nietolerancji pokarmowej czy odwodnienia, a także wsparcia optymalnego rozwoju poprzez kontakt „skóra do skóry”, okazywanie czułości, profilaktykę infekcji czy terminową realizację kalendarza szczepień ochronnych.