Biegunka u niemowląt – leczenie i dieta

Spis treści:

1. Biegunka u niemowląt – definicja
   1.1. Charakterystyka stolca u niemowląt karmionych piersią
2. Rodzaje biegunki u niemowląt
3. Najczęstsze przyczyny biegunki u niemowląt
4. Objawy biegunki u niemowląt i małych dzieci
   4.1. Objawy odwodnienia
5. Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa
   5.1. Wywiad
   5.2. Badanie przedmiotowe
   5.3. Badania mikrobiologiczne
6. Leczenie biegunki u dzieci
   6.1. Doustne płyny nawadniające
   6.2. Sonda nosowo-żołądkowa
   6.3. Nawadnianie dożylne
7. Dieta dziecka podczas biegunki – strategie żywieniowe
   7.1. Dieta niskolaktozowa
   7.2. Produkty mlekozastępcze
   7.3. Probiotyki
8. Rozwolnienie u niemowląt i dzieci – podsumowanie

Biegunka u niemowląt – definicja

Biegunka u niemowląt definiowana jest jako stan, w którym niemowlę oddaje powyżej trzech luźnych stolców dziennie bądź jeden stolec z domieszką śluzu, ropy lub krwi. Szacuje się, że w pierwszych latach życia dzieci doświadczają od jednego do dwóch epizodów biegunki rocznie. Warto również podkreślić, że w okresie niemowlęcym konsystencja stolca jest fizjologicznie luźniejsza niż u starszych dzieci.

Charakterystyka stolca u niemowląt karmionych piersią

W przypadku dzieci karmionych piersią zwiększona częstotliwość oraz papkowata konsystencja stolca są zjawiskiem naturalnym. Częstym źródłem niepokoju rodziców i opiekunów bywa także barwa stolca – warto podkreślić, że zielone zabarwienie kału u niemowląt jest najczęściej zjawiskiem fizjologicznym i rzadko stanowi objaw alarmowy, co szczegółowo wyjaśniono w artykule Zielone stolce u niemowląt. W związku z tym definicja biegunki w tej grupie opiera się na istotnej zmianie w dotychczasowej liczbie i/lub konsystencji kału. Za prawidłową liczbę stolców u dziecka uznaje się od 3 do 10 na dobę, przy czym niemowlęta karmione naturalnie wypróżniają się częściej niż te karmione preparatami mlekozastępczymi. Co więcej, badania potwierdzają, że karmienie piersią jest czynnikiem ochronnym, który zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrej biegunki infekcyjnej u niemowląt.

Rodzaje biegunki u niemowląt

W zależności od czasu trwania, biegunka może mieć charakter:

• ostry – zazwyczaj trwa krócej niż 7 dni i rzadko przedłuża się powyżej 14 dni; wynika z zaburzonego mechanizmu wchłaniania wody i/lub nasilonej sekrecji do jelit, a jej najczęstszą przyczyną są wirusy,
• przewlekły – utrzymuje się dłużej niż 14 dni; może wystąpić w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (takich, jak alergie, celiakia czy nadczynność tarczycy), zespołu jelita drażliwego czy stosowania leków (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy).

W populacji niemowląt zwykle mamy do czynienia z biegunką ostrą. W przypadku biegunki przewlekłej, u jej podłoża leżą najczęściej alergie, a rzadziej – czynniki zakaźne.

Biorąc pod uwagę mechanizm powstawania, możemy wyodrębnić biegunkę:

• osmotyczną – wywołaną przez nadmierną ilość substancji w jelitach, które wiążą wodę i zwiększają objętość stolca,
• wydzielniczą (sekrecyjną) – wynikającą z aktywnego wydzielania dużych ilości wody, soli i innych substancji do jelita,
• zapalną – związaną z uszkodzeniem nabłonka jelitowego przez proces chorobowy, co zaburza jego prawidłowe funkcjonowanie.

Najczęstsze przyczyny biegunki u niemowląt

Biegunki u dzieci najczęściej mają podłoże infekcyjne.

Dolegliwość ta może mieć różne przyczyny, takie jak:

• zakażenia wirusowe (np. ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe),
• zakażenia bakteryjne,
• zakażenia pasożytami,
• błędy dietetyczne,
• alergeny pokarmowe, takie jak białko mleka krowiego,
• zakażenia dróg moczowych,
• antybiotykoterapia (najczęściej wskutek stosowania antybiotyków takich, jak amoksycylina, parenteralnie podawany cefuroksym czy amoksycylina z kwasem klawulanowym).

Objawy biegunki u niemowląt i małych dzieci

W zależności od przyczyny biegunki u dzieci, dolegliwości tej mogą towarzyszyć różne objawy. Rozwolnienie u niemowlaka o podłożu infekcyjnym zazwyczaj manifestuje się wodnistymi stolcami, gorączką oraz intensywnymi wymiotami.

Tło bakteryjne może sugerować:

• występowanie krwi w stolcu,
• wysoka gorączka (powyżej 40ºC),
• ból brzucha,
• zwiększona częstotliwość wypróżnień z oddawaniem małych objętości luźnego stolca,
• objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.

W przypadku biegunki o etiologii wirusowej mogą występować:

• wymioty,
• objawy ze strony układu oddechowego (np. kaszel, katar).

Objawy odwodnienia

Najczęstszym powikłaniem biegunki jest odwodnienie, które objawia się poprzez:

• wydłużony czas nawrotu włośniczkowego (1),
• zmniejszenie napięcia skóry (2),
• nieprawidłowy rytm oddychania (3).

Niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia, z uwagi na wyższą podatność na zakażenia rotawirusem, są grupą szczególnie predysponowaną do wystąpienia odwodnienia.

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa

W populacji niemowląt biegunka ma najczęściej charakter ostry, a jej obraz kliniczny, choć często niespecyficzny, dostarcza kluczowych wskazówek do diagnostyki różnicowej. W biegunce infekcyjnej typowo dominują objawy, takie jak gorączka, wodnista biegunka, utrzymująca się od 2 do 7 dni, oraz intensywne wymioty, które zwykle trwają krócej, około 1-2 doby. W różnicowaniu etiologii istotne są objawy towarzyszące. Symptomy ze strony układu oddechowego oraz wymioty mogą sugerować tło wirusowe. Z kolei podejrzenie biegunki wywołanej przez bakterie powinny nasuwać sygnały alarmowe takie, jak krew w stolcu, wysoka gorączka z bólem brzucha oraz objawy neurologiczne.

Wywiad

Podstawą w diagnostyce biegunki i wyborze właściwej metody leczenia jest szczegółowo zebrany wywiad.

Kluczowe jest ustalenie:

• charakteru dolegliwości,
• czasu jej trwania,
• obecnej i wcześniejszej częstotliwości wypróżnień,
• nasilenia objawów,
• obecności śluzu lub krwi w stolcu,
• zdolności dziecka do przyjmowania płynów doustnie.

Wywiad powinien uwzględniać również informacje o ostatnich modyfikacjach w diecie (w tym wprowadzanie nowych pokarmów w przypadku rozszerzania diety), produktach, które mogą nasilać objawy ze strony układu pokarmowego (np. produkty mleczne), a także ostatnio przebytych podróżach. Niezbędne jest także dopytanie o objawy towarzyszące (gorączka, wymioty oraz symptomy wskazujące na odwodnienie), a także stosowane leki i historię przebytych operacji.

Badanie przedmiotowe obejmuje ocenę stanu ogólnego i obecności objawów neurologicznych, jednak priorytetem jest ocena stanu nawodnienia pacjenta, determinująca dalsze postępowanie terapeutyczne. Stopień odwodnienia najtrafniej określa procentowy spadek masy ciała:

• prawidłowe nawodnienie lub minimalne odwodnienie: utrata poniżej 3% masy ciała (1),
• odwodnienie łagodne/umiarkowane: utrata 3-9% masy ciała (2),
• ciężkie odwodnienie: utrata powyżej 9% masy ciała (3).

Badania mikrobiologiczne

W większości przypadków ostra biegunka u niemowląt nie wymaga pogłębionej diagnostyki, w tym badań mikrobiologicznych, ponieważ ich wyniki nie wpływają na sposób leczenia. Wykonanie takich badań można jednak rozważyć w określonych sytuacjach.

Wskazaniem do diagnostyki mikrobiologicznej może być:

• ciężki, przedłużający się przebieg biegunki,
• obecność domieszki krwi w stolcu,
• współwystępowanie chorób przewlekłych (np. onkologicznych),
• symptomy nieżytu żołądkowo-jelitowego po powrocie z podróży do krajów egzotycznych.

Leczenie biegunki u dzieci

Terapią pierwszego rzutu w leczeniu biegunki u dzieci jest nawadnianie doustne.

Doustne płyny nawadniające

Jak najszybsze wdrożenie doustnych płynów nawadniających (DPN) zawierających elektrolity i glukozę stanowi podstawowy element leczenia ostrej biegunki u niemowląt.

Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN, w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (z wyjątkiem maluchów chorych na cholerę) należy stosować doustne płyny nawadniające o zmniejszonej osmolarności, w których stężenie sodu wynosi 60 mmol/l. Postępowanie takie wiąże się z redukcją objętości stolców, zmniejszeniem natężenia wymiotów oraz wyższą skutecznością terapii. Leczenie odwodnienia wymaga wnikliwej obserwacji dziecka w celu bieżącej modyfikacji objętości podawanych płynów i stężeń elektrolitów. Należy jednak podkreślić, że choć doustne płyny nawadniające skutecznie wspierają prawidłowe nawodnienie u niemowląt, nie skracają czasu trwania biegunki ani nie zmniejszają jej nasilenia.

Sonda nosowo-żołądkowa

Gdy nawadnianie doustne jest nieskuteczne, zalecanym postępowaniem jest podaż płynów przez sondę nosowo-żołądkową. Terapia ta ma przewagę nad nawadnianiem dożylnym, cechując się wyższym profilem bezpieczeństwa i mniejszą częstością występowania działań niepożądanych. Co więcej, skuteczność szybkiego nawadniania (40-50 ml w przeciągu 3-6 godzin) jest porównywalna do nawadniania standardowego, prowadzonego przez 24 godziny.

Nawadnianie dożylne

Ciężki stopień odwodnienia stanowi wskazanie do hospitalizacji i wdrożenia nawadniania dożylnego. Zastosowanie nawadniania dożylnego jest wskazane w sytuacjach, takich jak:

• wstrząs,
• odwodnienie z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą,
• brak poprawy po próbie nawadniania doustnego lub przez sondę,
• ciężkie wzdęcia lub niedrożność przewodu pokarmowego.

Dieta dziecka podczas biegunki – strategie żywieniowe

W przypadku biegunki u dzieci, które nie wykazują objawów odwodnienia, należy utrzymywać dotychczasowy sposób żywienia, bez wprowadzania przerw w karmieniu. Zalecenie to dotyczy również karmienia piersią, które powinno być kontynuowane.

Postępowanie w ostrej biegunce zakłada wczesne wdrożenie żywienia, najpóźniej w 4.-6. godzinie od rozpoczęcia nawodnienia. Należy podkreślić, że u niemowląt karmionych piersią, nie ma wskazań do przerywania karmienia naturalnego. Co więcej, utrzymanie karmienia piersią w trakcie epizodu biegunki wiąże się z redukcją nasilenia objawów, skróceniem czasu ich trwania (szczególnie w przypadku biegunki rotawirusowej) oraz ułatwionym osiągnięciem właściwego stanu nawodnienia.

Dieta niskolaktozowa

Zgodnie z zaleceniami WHO, dieta niskolaktozowa odgrywa istotną rolę w leczeniu uporczywej biegunki u dzieci. W praktyce, w przypadku ostrej lub uporczywej biegunki z wtórną nietolerancją laktozy, zamiast całkowitego jej wyeliminowania poprzez zastosowanie diety bez laktozy, lepszym wyborem jest zastosowanie preparatów niskolaktozowych. U dzieci hospitalizowanych oraz z biegunką trwającą powyżej 7 dni, można rozważyć ograniczenie laktozy w diecie.

Produkty mlekozastępcze

Wykazano, że u dzieci w wieku poniżej 24. miesiąca życia, karmionych preparatami do żywienia niemowląt, tymczasowe przejście na preparat bezlaktozowy pozwala na skrócenie czasu trwania biegunki o około 18 godzin. Ponadto interwencja ta wiąże się ze zmniejszeniem odsetka niepowodzeń terapeutycznych z 17% do 9% w obserwacji trwającej od 24 do 72 godzin. W przypadku biegunki przewlekłej, trwającej ponad 14 dni, zaleca się stosowanie preparatów bezlaktozowych.

Probiotyki

Leczeniem uzupełniającym w ostrej infekcji jelitowej może być również podawanie probiotyków o udowodnionym działaniu. Wykazano, że szczepy probiotyczne, takie jak Lactoplantibacillus reuteri DSM 17938, Lactoplantibacillus reuteri DSM 12246, Lactoplantibacillus GG, Saccharomyces boulardii oraz Lactoplantibacillus rhamnosus 19070-2 skracają czas utrzymywania się objawów.

Przegląd Cochrane z 2010 roku wykazał, że probiotyki skracają czas trwania biegunki średnio o 1 dzień i zmniejszają o około 60% ryzyko jej utrzymywania się powyżej 4 dni. Wśród szczepów o udowodnionym działaniu wymieniono Lactobacillus rhamnosus GG oraz Saccharomyces boulardii. W badaniu z randomizacją z 2011 roku obejmującym dzieci z ostrą biegunką i odwodnieniem, potwierdzono, że suplementacja szczepu L. reuteri DSM 17938 również skracała czas trwania rozwolnienia średnio o 1 dzień względem placebo.

Rozwolnienie u niemowląt i dzieci – podsumowanie

Podsumowując, biegunka należy do częstych dolegliwości wśród najmłodszych pacjentów, a jej właściwe rozpoznanie jest kluczowe dla zachowania zdrowia niemowlaka i dziecka. Rozwolnienie stanowi poważne zagrożenie, zwłaszcza u niemowląt, ze względu na ryzyko odwodnienia. Jej przyczyny, choć najczęściej infekcyjne, mogą być różnorodne, a towarzyszące objawy takie jak gorączka czy wymioty wymagają od opiekunów czujnej obserwacji. U niemowląt najczęściej obserwuje się biegunkę o charakterze ostrym.

Podstawą leczenia biegunki u niemowląt jest jak najszybsze wdrożenie doustnych płynów nawadniających (DPN), które pozwalają na uzupełnienie deficytu płynów i elektrolitów. Istotne jest również kontynuowanie dotychczasowego sposobu żywienia w przypadku braku symptomów odwodnienia, a w sytuacji ostrej biegunki – wczesne wdrożenie żywienia. Leczeniem uzupełniającym, które może skrócić czas trwania biegunki, jest stosowanie probiotyków o udowodnionej skuteczności. W niektórych, bardziej uporczywych przypadkach, korzystne może okazać się czasowe zastosowanie diety bezlaktozowej lub niskolaktozowej. Warto uczulić rodziców na występowanie alarmujących objawów towarzyszących, które powinny skłonić do wizyty u lekarza.