Nietolerancja laktozy a alergia na białko mleka krowiego u dzieci

Spis treści:

1. Czym jest nietolerancja laktozy (LI)?
   1.1. Objawy nietolerancji laktozy u noworodka i niemowlęcia
2. Czym jest alergia na białko mleka krowiego (ABMK)?
   2.1. Objawy alergii na białka mleka krowiego u noworodka i niemowlęcia
3. Nietolerancja laktozy czy alergia na białka mleka krowiego: jak je rozróżnić?
4. Diagnostyka różnicowa
   4.1. Nietolerancja laktozy – badania
   4.2. Alergia na białko mleka krowiego – badania
5. Leczenie i postępowanie przy nietolerancji laktozy
6. Nietolerancja laktozy a okres ciąży i karmienia piersią
7. Alergia na BMK a nietolerancja laktozy – podsumowanie

Czym jest nietolerancja laktozy (LI)?

Nietolerancja laktozy to zaburzenie trawienia wynikające z niedoboru lub zmniejszonej aktywności enzymu laktazy w błonie śluzowej jelita cienkiego. Laktaza jest odpowiedzialna za rozkład laktozy – dwucukru występującego w mleku – na glukozę i galaktozę.

W zależności od przyczyny możemy wyróżnić 4 rodzaje nietolerancji laktozy.

1. Rozwojowa nietolerancja laktozy – występuje u wcześniaków, ponieważ enterocyty produkujące laktazę rozwijają się dopiero w trzecim trymestrze ciąży (od około 34. tygodnia).
2. Wrodzona nietolerancja laktozy – bardzo rzadka choroba dziedziczna, która związana jest z mutacją lub wadą genu odpowiedzialnego za syntezę laktazy. Objawia się ciężką, trudną do wyleczenia biegunką w okresie noworodkowym, po spożyciu mleka matki lub preparatu do żywienia niemowląt zawierającego laktozę.
3. Pierwotna nietolerancja laktozy – najczęstszy rodzaj LI, również uwarunkowany genetycznie, znany jako hipolaktazja typu dorosłego. Wynika z fizjologicznego spadku aktywności laktazy wraz z wiekiem. Proces ten jest powolny, postępujący i nieodwracalny, a moment jego wystąpienia zależy od pochodzenia etnicznego.
4. Wtórna nietolerancja laktozy – najczęściej ma charakter przejściowy i może rozwinąć się w każdym wieku, chociaż częściej występuje w okresie niemowlęcym (najwyższą zapadalność odnotowuje się w pierwszym roku życia). Jej główną przyczyną u dzieci jest zapalenie żołądka i jelit. 
    

Objawy nietolerancji laktozy u noworodka i niemowlęcia

Charakterystyczne symptomy LI to wzdęcia, bóle brzucha i biegunka. Objawy kliniczne nietolerancji laktozy mają swoje źródło w przewodzie pokarmowym. Niestrawiona laktoza, która nie została rozłożona przez laktazę w jelicie cienkim, ulega fermentacji przez bakterie jelitowe. Proces ten prowadzi do produkcji dużej ilości gazów oraz wchłaniania wody do światła jelita.

Czym jest alergia na białko mleka krowiego (ABMK)?

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to niepożądana, powtarzalna reakcja immunologiczna po spożyciu pokarmu zawierającego mleko. Wskazuje się, że ABMK jest najczęstszą postacią alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci. Wśród najczęściej uczulających alergenów mleka krowiego wymienia się kazeinę, α-laktoalbuminę oraz β-laktoglobulinę.

W zależności od mechanizmów rozróżnia się alergię na BMK:

• IgE-zależną – objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku-kilkunastu minut po spożyciu białek mleka krowiego,
• IgE-niezależną – objawy ujawniają się najczęściej po upływie przynajmniej 2 godzin po spożyciu pokarmu.

Objawy alergii na białka mleka krowiego u noworodka i niemowlęcia

Objawy kliniczne ABMK występują powtarzalnie po każdorazowej ekspozycji na białka mleka krowiego. Mogą one dotyczyć różnych układów, przy czym w okresie niemowlęcym najczęściej manifestują się zmianami skórnymi oraz objawami ze strony przewodu pokarmowego .

Nietolerancja laktozy czy alergia na białka mleka krowiego: jak je rozróżnić?

LI i ABMK, choć wywołane przez ten sam produkt spożywczy (mleko krowie), różnią się zarówno mechanizmem, jak i składnikiem odpowiedzialnym za objawy (laktoza a białka mleka krowiego). Nietolerancja laktozy wynika z niedoboru laktazy, podczas gdy ABMK jest odpowiedzią układu odpornościowego na białka mleka.

Podobne objawy kliniczne obu schorzeń sprawiają, że ich różnicowanie bywa trudne, co może skutkować błędną lub opóźnioną diagnozą. Konsekwencją mogą być niewłaściwe interwencje dietetyczne – zarówno zbyt restrykcyjne eliminacje prowadzące do niedoborów żywieniowych, jak i nieadekwatne zalecenia nieskuteczne w leczeniu. Precyzyjne rozpoznanie jest zatem kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa i zdrowia młodego pacjenta.

Dla wygody tabelę można również pobrać w formacie PDF i korzystać z niej offline.

Diagnostyka różnicowa

Alergia na białka mleka krowiego i nietolerancja laktozy to dwie odrębne jednostki chorobowe o różnych mechanizmach, które jednak często są ze sobą mylone, z powodu zbieżności objawów ze strony przewodu pokarmowego. Jak powinno wyglądać postępowanie diagnostyczne u niemowlęcia z podejrzeniem LI lub ABMK?

Nietolerancja laktozy – badania

Podstawą diagnostyki LI jest ocena objawów klinicznych. Nietolerancję laktozy należy podejrzewać u niemowląt, u których niedługo po spożyciu mleka krowiego pojawiają się objawy żołądkowo-jelitowe. Rozpoznanie można ustalić klinicznie poprzez udokumentowanie ustąpienia dolegliwości po wprowadzeniu mleka bez laktozy oraz nawrotu nietolerancji laktozy po ponownym wdrożeniu zwykłego mleka krowiego.

Dokładnie zebrany wywiad (spożywanie mleka i jego przetworów oraz związek czasowy symptomów ze spożywaniem laktozy) ma istotne znaczenie w diagnostyce, szczególnie w przypadku wtórnego niedoboru laktazy. Dobra historia kliniczna często ujawnia związek między spożyciem laktozy a objawami.

Wodorowy test oddechowy jest aktualnie uważany za metodę z wyboru w ocenie pierwotnej i wtórnej nietolerancji laktozy. Wynika to z wysokiej czułości, nieinwazyjności, swoistości i prostoty, a także niskiego kosztu. Wskazuje się, że test ten wykazuje czułość na poziomie 76-100% i swoistość na poziomie 90-100%.

Badanie pH stolca u niemowląt z wodnistą biegunką może być również przydatnym narzędziem diagnostycznym. Wartość pH kału obniża się wskutek wytwarzania lotnych kwasów tłuszczowych z węglowodanów, które nie zostały dobrze wchłonięte.

Badania genetyczne pod kątem mutacji w genie laktazy (LCT) należy wykonywać zawsze, gdy podejrzewa się wrodzoną nietolerancję laktazy u niemowląt z charakterystycznymi objawami i pozytywną reakcją na wyeliminowanie laktozy z diety.

Alergia na białko mleka krowiego – badania

Zgodnie ze stanowiskiem Sekcji Alergii na Pokarmy PTGHiŻD, właściwa diagnostyka ABMK wymaga kompleksowej analizy wywiadu, wyników testów skórnych, badań immunologicznych oraz testów eliminacji i prowokacji.

Najprostszą i najbardziej użyteczną metodą w codziennej praktyce jest dieta eliminacyjna. Szybkie ustąpienie dolegliwości po wykluczeniu spożycia białek mleka krowiego stanowi wstępne potwierdzenie choroby, jednak do ostatecznej diagnozy niezbędne jest przeprowadzenie doustnej próby prowokacji (DPP), która uznawana jest za złoty standard diagnostyczny.

W diagnostyce postaci IgE-zależnych pomocne są również punktowe testy skórne oraz oznaczenie alergenowo swoistych IgE (sIgE). Należy jednak pamiętać, że dodatni wynik punktowych testów skórnych wskazuje jedynie na uczulenie, a nie jest potwierdzeniem, że białko to wywołuje objawy kliniczne.

W specyficznych przypadkach, takich jak eozynofilowe zapalenie błony śluzowej przełyku i/lub żołądka i/lub dwunastnicy i/lub jelita grubego, konieczne jest dodatkowo wykonanie badania endoskopowego z oceną histopatologiczną wycinków.

Leczenie i postępowanie przy nietolerancji laktozy

Leczenie nietolerancji laktozy opiera się głównie na modyfikacji diety, której celem jest ograniczenie lub wykluczenie spożycia laktozy. Postępowanie żywieniowe u niemowląt z LI jest przede wszystkim uzależnione od sposobu karmienia.

W przypadku niemowląt karmionych piersią, u których wystąpiła wtórna nietolerancja, zaleca się kontynuację karmienia naturalnego. Rekomendacja ta dotyczy również przypadków ostrej lub przedłużającej się biegunki. Wskazuje się, że u niemowląt karmionych piersią podczas biegunki dochodzi do mniejszej utraty masy ciała, a czas trwania choroby jest krótszy.

Kiedy karmienie piersią nie jest możliwe, leczenie nietolerancji laktozy polega na tymczasowym zastosowaniu diety bezlaktozowej lub o obniżonej zawartości laktozy. Dieta eliminacyjna powinna być stosowana jedynie okresowo – zazwyczaj 1-2 miesiące, do czasu ustąpienia objawów i przywrócenia aktywności laktazy w jelicie cienkim. Warto podkreślić, że przedłużająca się, nieuzasadniona eliminacja laktozy może prowadzić do niedoborów wapnia i witamin.

W przypadku wtórnej nietolerancji laktozy, kluczowe jest leczenie choroby podstawowej, które może przywrócić poziom laktazy i ograniczyć symptomy LI.

Nietolerancja laktozy a okres ciąży i karmienia piersią

Wielu rodziców błędnie zakłada, że modyfikacja diety kobiety w ciąży lub karmiącej piersią może stanowić skuteczną metodę prewencji czy złagodzenia objawów nietolerancji laktozy u niemowlęcia. Warto jednak podkreślić, że laktoza obecna w mleku kobiecym jest produkowana przez gruczoły piersiowe matki, a jej stężenie jest stałe (wynosi ok. 7,5 g/100 ml) i niezależne od tego, czy kobieta spożywa produkty mleczne, czy też stosuje dietę bezlaktozową. W związku z tym, restrykcje dietetyczne u matki nie obniżą poziomu laktozy w jej pokarmie i nie złagodzą objawów nietolerancji u dziecka.

Jest to istotna różnica w porównaniu do alergii na białka mleka krowiego – w tym przypadku, białka spożywane przez matkę mogą przenikać do jej pokarmu (a sensytyzacja może nastąpić już w życiu płodowym przez łożysko), co w pełni uzasadnia wprowadzenie diety eliminacyjnej u matki karmiącej piersią.

Co więcej, w przypadku najczęstszej u niemowląt wtórnej nietolerancji laktozy (np. po ostrym zapaleniu żołądka i jelit), zal eca się kontynuację karmienia piersią, pomimo wysokiej zawartości laktozy w mleku kobiecym. Warto również dodać, że w okresie karmienia piersią, laktoza stanowi większość węglowodanów w diecie niemowlęcia.

Alergia na BMK a nietolerancja laktozy – podsumowanie

Nietolerancja laktozy i alergia na białka mleka krowiego to dwa odrębne schorzenia o różnych mechanizmach, które często są mylone ze względu na podobne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Nietolerancja laktozy wynika z niedoboru enzymu laktazy i prowadzi do zaburzeń trawienia laktozy, podczas gdy ABMK jest reakcją immunologiczną na białka mleka. Kluczowe różnice dotyczą również czasu wystąpienia objawów, rozwoju choroby, diagnostyki czy leczenia.

W przypadku nietolerancji laktozy leczenie obejmuje wdrożenie diety niskolaktozowej (często tylko przejściowo), natomiast u dzieci z ABMK konieczna jest całkowita eliminacja białek mleka krowiego. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa, oparta na dokładnie zebranym wywiadzie, ocenie objawów i odpowiednich badaniach, jest niezbędna do wdrożenia skutecznego leczenia i uniknięcia niepotrzebnych restrykcji dietetycznych prowadzących do niedoborów żywieniowych u najmłodszych pacjentów.